수 목 진 단 센 터 접 수 카 드
접수번호(연-월-일-번호)				접수방법	내방, 우편, 전화, 홈페이지, 기타( )
의뢰인	이 름				전 화
	주 소				우편번호
기 주		품 종			재배지종류		논, 밭, 도로, 산,가정
재 배 지 주 소
포장상태	1. 일반적 증상
	2. 감 염 주 수
	3. 발생시기 및 지속기간
	4.식재 및 관리 상황
	5. 주변환경 등
재배상태	1. 토양의 종류 및 성상
	2. 관수법	종 류		간 격		횟 수	양
	3. 시 비	종 류		간 격		횟 수	양
	4. 살균제	종 류		간 격		횟 수	양
	5. 살충제	종 류		간 격		횟 수	양
	6. 제초제	종 류		간 격		횟 수	양
피해증상(잎, 가지, 줄기, 꽃, 열매, 뿌리 등 사진 첨부)